壹、 缘起
任教语障资源班六年多，在每年入班鉴定中，常常看到许多家长拿着医生开立之「吶吃（语）症」医院诊断证明来报名，对一个只懂得「教学」而不懂「医学」的我，那张证明实在是不具任何意义。恰逢进入南师院特研所修习「神经心理学」，为解长久以来之疑惑，因而主动要求报告这个主题，只希藉此将「吶吃症」之病因、类型、及其言语特征与评估、处理作进一步探讨与了解。
貳、 什么是吶吃（语）症
Duffy（1995）定义「吶吃」是由于中枢神经系统或周围神经系统受损。造成在言语表达的基本运动过程中，言语机转的肌肉控制受到干扰，产生了言语的含混不清、沙哑、单调或其它异常的说话特征（如说话速度缓慢、迟疑、断续等等）。换句话说，由于言语肌肉在控制上的失调（太弱、太慢或无法协调）造成呼吸、发声、共鸣、构音以及韵律节拍的问题。因此，病患所表现的障碍通常包括运动上的准确性、速度、强度与协调等方面的不正常。
大体上来说：Dysarthria的言语障碍起因于言语肌肉的无力或不协调。言语特征是迟缓的、无力的、不精确的、不协调的。它会对小孩和成人产生影响。
Childhood dysarthria可能是先天的或习得的，它经常是一种疾病的征候。如脑性麻痹（cerebral palsy）、裘馨阿兰二氏病（Duchenne muscular dystrophy）、进行性肌萎缩、肌强直性营养不良（myotonic dystrophy）、Bell palsy等，在儿童和成人，它也可能起因于脑部的损害。
在成人dysarthria可能起因于中风、退化性疾病（如Parkinson's帕金森氏病, Huntington's亨丁顿症, amyotrophic lateral sclerosis肌萎缩性脊髓侧索硬化症, multiple sclerosis多发性硬化, myasthenia gravis重症肌无力）、传染（脑膜炎）、脑部肿瘤、和毒素（麻醉药品或酒精滥用、铅中毒、一氧化碳）。
參、 吶吃症的分类及特征
早期梅尔诊所（Mayo Clinic）曾提出：从言语运动障碍病患的「言语特征」，可对其神经生理上的疾病类别和病变所在下诊断。透过此信念，Darley等三人各自将在临床所收集到的吶吃症病患，依个人「听觉上的判断」针对事先确定的三十八个不同向度的言语特征，利用七点量表针对患者三十秒的说话样本加以区辨和评估，归纳出各类特定的「症候群」，这种「异质性」相当高的特征，正是吶吃症的一大特点。
梅尔诊所（Mayo Clinic）依其研究分析法将言语在知觉上特征（它发音如何）分为（引自曹英娇，民85）以下几个向度：
" pitch音调：指音调的高低、中断、单调缺乏变化、或高低起伏不定。
" loudness 音量：指音量的过高、过低、稳定度与变化性。
" voice quality 音质：指声音的沙哑、粗糙刺耳、混浊不清、气息喘声、声带漏气或紧压、过度鼻音或不足、鼻漏气等。
" respiration 呼吸：过度用力的呼、吸气，或吸气时明显的气息声。
" prosody 韵律节拍：说话速度太快、太慢、忽快忽慢、或缺乏抑扬顿挫的变化。
" articulation 构音：字音的清晰度、字音间的时间间距（太长、太短或长短不当）、同一字音不断重复及元音之扭曲。
" overall intelligibility and bizarreness 整体清晰度和怪异性：即语音整体上的特征、感觉。
Yorkstom（1988）等人依Darley等人所描述的各特定「偏差性的言语特征」为架构，整理出六大类「吶吃症」，以下就其病因、病变所在、言语动作控制及言语行为特征等不同分述之：
一、 假性延脑性麻痹（Pseudobulbar Palsy）：
即指「痉挛性」的吶吃症（spastic dysarthria）。
(一). 病因：
CVA脑血管意外
Tumors肿瘤
brain stem stroke脑干中风
inflammatory diseases炎症性的疾病
degenerative diseases退化性的疾病
TBI
viral infection病毒传染
trauma, 外伤
CP
(二). 病变部位：上运动神经元（UMN）受损
(三). 言语动作控制：
言语肌群发生张力过强、痉挛而产生衰弱、痲痹的现象，呈现出缓慢和用力的说话特征。
有不正常的非言语现象，在临床上呈现「深度肌键反射」（deep tendon reflex）的强度增强，下颚「抽搐或痉挛」（jaw jerk），舌头迟钝而不灵活，且附属的呼吸器官的肌肉活动呈现非正常的增强现象。
有限度的活动。
迟缓的动作。
(四). 发生率：12%
(五). 言语行为特征：
一致性复杂子音咬字不清或扭曲；
说话音调较低，且单调缺乏变化；
音质粗糙、刺耳，让人有紧压（strangled－sounding）的感觉，说话时稍带有鼻音。
缓慢说话速度。
二、 延脑性麻痹（Bulbar Palsy）：
即指「松弛性」的吶吃症（flaccid dysarthria）。
(一). 病因：
Bell's Palsy钟状体麻痹；
病毒性感染；
肿瘤；
Muscular dystrophies肌肉的营养失调；
CVA脑血管意外（脑中风）；
Myasthenia Gravis重症肌无力；
myotonic dystrophy肌强直性的营养失调
TBI
(二). 病变部位：下运动神经元（LMN）。可能是单侧或双侧性的，受波及的肌肉总量不一定。
若三叉神经Ⅴ、颜面神经Ⅶ及舌下神经ⅩⅡ受损时，会影响到脸部、双唇和舌头的灵活度；
舌咽神经Ⅸ及迷走神经Ⅹ受损时，造成颚咽机能不全；
迷走神经分枝喉返神经受损时，会造成音声障碍。
(三). 言语动作控制：
典型的神经症候；
痲痹（瘫痪）；无力、低压、肌肉萎缩；
言语肌群张力过低，衰弱、萎缩或痲痹现象引起颚咽闭锁不全，造成口腔内压力形成有困难或不足；
吸气时可明显听到气息声，吐气时则有明显的漏气声；
舌头肌肉局部抽动与萎缩，舌头与双唇轮替动作有困难；
软颚肌向上提的力量不够，产生两端鼻翼收缩与面部扭曲之补偿动作。
(四). 发生率：12%
(五). 言语行为特征：
带呼吸声的声音音质；
过度兴奋、子音不精确；无法清楚发出子音和元音；
鼻音过重、鼻腔漏气；
气息性发声及嘶哑声；
一口气所能表达的词句很短；
三、 肌萎缩性脊髓侧索硬化（Amyotrophic Lateral Sclerosis）：
即「痉挛性」与「松弛性」的吶吃症之混合症。
(一). 病因：
Amyotrophic Lateral Sclerosis肌萎缩性脊髓侧索硬化症
motor neuron degeneration运动神经退化
Multiple Sclerosis多发性硬化
demyelinating disease 髓鞘脱失疾病
(二). 病变部位：不只一处，早期发病时，通常只出现「痉挛性」与「松弛性」吶吃症其中一种，到了晚期，在言语表达上则将拥有两种以上之特征。
(三). 言语动作控制：肌肉无力、萎缩；缓慢的动作；有限度的活动；混合其它各种症状
(四). 发生率：41%
(五). 言语特征：
混合其它各种症状；
说话迟缓；
声调过低且单调；
音质沙哑与拉紧；
过度鼻音与鼻腔漏气；
呼吸短促、每一口气所能表达之词句很短。
四、 小脑病变：
指的是「运动失调型」的吶吃症（ataxic dysarthria）。
(一). 病因：
小脑的退化
多发性硬化
中风
有毒的和新陈代谢的障碍；病毒传染
CP
创伤性的脑部损害和肿瘤
CP
(二). 病变部位：小脑
(三). 言语动作控制：呼吸和言语动作无法协调；有限的舌头活动
(四). 发生率：17%
(五). 言语行为特征：语音歪曲，子音和元音不正确的构音；音调、语调不当；过度或平均的重音；有两种言语偏差类型，此两种现象互相抵触，因此很少出现在同时出现在同一患者身上：
一是「间断性」构音器官的整合失常，加上说话的节拍韵律失调、音调与音量不规则或不稳定
另一种为说话韵律上的转换困难，如将每个字音拉长、或每个声调强弱不分，字与字间无断音，如同机器人说话，每个字音调都是平平的，中间没有段落。
五、 帕金森症（Parkinson's Disease）：
指的是「运动不及型」的吶吃症（hypokinetic dysarthria）。
(一). 病因：多为原发性的
lack of movement活动不足
increased tone增强的音调
Progressive Supranuclear Palsy进行式的核上麻痹
Repeated head trauma重复头部的外伤
Boxers拳击手
(二). 病变部位：基底神经节
(三). 言语动作控制：
僵硬、颤抖、动作幅度减小；
很少开口说话、常常长时间胶着在某一固姿势上，不易按其意愿而转换动作；
有一张缺乏情绪表情的扑克脸；长期停顿或内在挣扎之后开口说话之音调与音量常是平平无变化。
说话中常有不合逻辑的停顿现象；（非正式报告：这类患者亦有非意识得反射动作：如用手挡掉投向他身上的球）
(四). 发生率：11%
(五). 言语行为特征：
常常字音紧缩或尾音中断造成元音或辅音的偏差或扭曲；
说话速度慢；
含糊不清；咬音动作过小；
缺乏声调、音量的变化
嘶哑带呼吸声的声音
固定音高
六、 「运动过度型」吶吃证（hyperkinetic dysarthria）
发生率：7%，可分为两类：一为肌肉张度失调（Dystonia）；另一为舞蹈指痉证（Choreoathetosis），以下就此二类分述之：
? 肌肉张度失调（Dystonia）
(一). 病因：
infection传染
CVA脑血管意外
tumor肿瘤
难产
(二). 病变部位：基底神经节
(三). 言语动作控制：身体和面部呈现过度活动的现象
(四). 言语行为特征：
声音常有突然中断或停滞的现象；
构音器官整合失调造成音量大小起落差异很大；
构音不准确，元音偏差及扭曲（为避免以上这些症状，患者故意将说话速度变慢、或减少音调或音量上该有的抑扬顿挫之变化，故意将字音与字音间距拉长，或在各字音间做不适当的停顿）
? 舞蹈指痉症（Choreoathetosis）：
(一). 病因：
CVA
TBI
Degenerative diseases退化行疾病
(二). 病变部位：基底神经节
(三). 言语动作控制：不自主性动作
(四). 言语行为特征：
不自主的身体动作，引发突然的大口吐气说话、音量突增、音调上扬及构音器官整合失调；
音量增高，突然性的说话中断，字音间不自然的停顿，时而增长、时而缩短；
字音在表达时「轻重」不分；
音调平平缺乏变化
harsh voice quality 粗糙的音质。
distorted vowels 歪曲的元音
肆、 吶吃症之评估
吶吃症乃为中枢神经系统或周围神经系统之受损，它涉及一些相当专业的问题，如：
为了要让言语清晰，一些次级系统必需一起工作，任何一个系统的无力都可能会导致dysarthria，所以系统间的协调工作是非常重要的。如肺部（呼吸的次级系统）提供必要且足量的空气去驱动言语系统，让嗓子或喉头因空气的震动和产生声音。软颚扮演一个介于口腔和鼻腔的门，负责传送空气到一个或两个腔，以产生不同的音质。透过嘴唇、舌头、牙齿、和下颚（构音器官）的运作去促进、传送和形成以发出不同的元音和子音。
如果呼吸次级系统是无力的，言语可能会无变化及每次发出的字音有限；假如喉头的次级系统是无力的，言语的产生可能会带呼吸声，音调平平且迟缓；如果咽部次级系统不工作，言语的发声可能产生过度的鼻音或可能鼻音缺乏；如果构音器官次级系统不协调，说话时可能产生含糊不清之音、或可能会有很多错误及可能会迟缓且显得吃力。
因此，需藉由临床的专业人员进行较完整且精确的评估与诊断。Netsell（1979）建议「多种生理要素」及Abbs等人（1983）提出「低层次的言语运动 之基本要素与功能的评估，可以推估高层次大脑神经与其通路上的障碍」。梅尔诊所（Mayo Clinic）强调利用听觉来判断障碍的类型，虽有其重要性，然若能加上其它科技仪器之协助，应更能准确评估患者之障碍状态，而能给予更多更好的规划与协助。
评估Dysarthria一些评估方式与内容：
言语清晰度的评估量表－Darley等人（1975）的分析、描述与归类，导致声学上的「声纹波型」分析的验证，并尝试将此结果与生理现象相联结，以提供较客观的分析。
肌电图（electromyography）可测出肌肉的活动量与强度
x光微波高速器（x-ray microbeam）可以侦测说话器官的活动情形
电喉图（electroglottography）可以观察声带震动的情形
The Robertson Dysarthria Profile (1982), －罗伯特Dysarthria侧面图－提供患者有能力和无能力的侧面图，以帮助对Dysarthri的问题做分类并进而发展治疗和处理的程序。
其它：
「运动系统与其功能」失调的评估－如肌肉的强度与力量，动作的速度与伸展的范围与正确性。
神经学上的检查－过去的神经病史、障碍呈现在运动功能上的症状之了解
言语运动方面的检查－轮替运动、自然状态的言语、言语的清晰度、呼吸、,构音、韵律、共鸣、喉头的功能之评估
问卷调查表
伍、 吶吃之治疗与处理原则
吶吃的治疗，由于牵涉到神经生理因素，因此影响吶吃治疗结果的一些因素
亦需有适度了解（引自The Dysarthrias）：
1. 神经的情况和病历史：
这些因素影响一般运动神经的执行和言语的产生。如两侧次级皮质或脑干损害破坏性极大、或治愈性极小（即损害在愈下部愈严重）。
2. 年龄：
年纪小的孩子其损伤较成人之预后会有较好的改变，据推测孩子发展中的神经元连结有较高的可塑性。年龄较大的病人，由于年龄自然成长的因素，造成神经系统的退化，因而有较负面的影响。
3. 自动化的调节
对损害的反应，个体会做出种种的自动化的调节。有些是适合的，有些是不适合的；有些是可预期的；有些是非预期的。对于临床医师一个主要的任务是在评估期间去确认这些「自动化的调节」。对于发展中或恢复中的言语有帮助的，将之呈现出来；至于那些无益处的，则去调整或尽量减少。
4. 治疗的效果：
一般来说，治疗的选择（不管是医疗的、身体的、行为的或一些组合）都会对言语的产生有影响。不幸的是，治疗的选择通常反应出临床医师的教育的和经验的基础，而常常妨碍了最有效的治疗；幸运的是，适合的和健全的神经系统的性质，不受临床医师的偏见，而能尽可能提供当事人去改善他们的言语。在治疗方法的比较上，但一般的评断几乎差不多，任何一个dysarthric当事人言语的治疗大都是有帮助的；极少的言语治疗是直接有害的。基础和临床研究者必须参与这些言语机制的研究和鉴别不同的dysarthric当事人而有不同的治疗。当言语障碍不是最主要的原因，言语治疗师必须知道在言语治疗上的提供，哪些是是有益的或有害的影响。例如对于严重的吶吃有些丘脑腹侧可藉外科减轻在手脚震颤或肌张力不全。
5. 性格和智力：
对于dysarthria病患的言语最后所能达到可理解程度的最主要影响是他（或她）的性格和智能。例如他对于损害的治疗是否是乐观的及有决心的。
6. 支持系统：
努力持续尽可能保持清晰的言语，或有效的使用扩大的沟通辅具，这些人通常有较好的预后。
重度吶吃者无法透过一般的「言语治疗」有所进展，必须依赖辅助性的沟通系统；至于轻、中度的患者，透过「言语治疗」，则可以使言语产生相当大的进步，吶吃虽因不同障碍部位而产生不同的言语障碍情形，但其治疗的原则却是相通的。一般的治疗取向如下：
一、 药物的治疗：透过药物的治疗协助患者减轻其症状，以增进其良动作之发展，如帕金森症患者。
二、 外科手术：在必要情况下施以外科手术，亦可减低或抑制不适当行为，如痉挛型吶吃症患者。
三、 行为治疗：指导患者在行为认知上改变，再进行一组计划性的行为训练课程，藉由生理功能之增进，以减轻患者在言语表达上之不协调动作，如姿势的改变、速度的控制、夸张的构音。
四、 补偿的策略：藉由行为之补偿作用，来增进患者说话清晰度，如患者呼吸短促则训练患者使用短句说话。
五、 科技的应用：利用科技的辅助器材，来弥补患者特定功能的丧失，使之亦能达到言语沟通的目的，如以颚咽上提辅助器，用于「颚咽闭锁功能不全」的患者，以减少过度鼻音的现象。。
六、 修正不适当的代偿性行为：患者常音障碍造成言语上之困难，为达到与人沟通目的常常会发展出一系列不适当的代偿性行为，如CP的小孩常因口腔肌肉之控制失调而发展出代偿性构音，因此必须藉由音韵历程治疗改变其错误的发音方法。
七、 寻求有效的沟通模式：许多患者虽因障碍而丧失了口语沟通的能力，但其尚有其它残留之生理功能，倘若能利用其剩余之能力设计替代口语沟通之策略，亦能使沟通达到最大的效果。
总之，吶吃症患者之治疗应视其个别状况给予不同的训练与策略提供，必要时配合医学的药物或技术处理，必能使患者在其最少的限制下，达到最大的成效，尤其是早期的介入更是重要。
陸、 一般人如何去协助吶吃患者
我们不是专业人员，当我们周遭有吶吃症患者时，我们应该如何去协助他们，使他们能适应得更好，以下几点是我们可以做到的：
一、 尽量减少房间里任何背景噪音。
二、 以面对面的方式与他们进行沟通。
三、 鼓励病人多使用短词来进行沟通以减低其挫折感，同时不要对他们使用太长、太复杂的句子，以免对他们造成太大的压力。
四、 .让病人有足够的时间说话。
五、 适度要求病人对于你不了解的言词再重复。
六、 除了口头说话亦可使用手势、面部表情和书写进行沟通。
七、 温和的提醒他减慢说话的速度会说得更好。
八、 不要不停的指出错误和要求校正。
九、 让病人了解只要传递重要的讯息，无需大量的叙述内容。
柒、 结语
总之，Dysarthria是言语神经的失调，导因于麻痹、无力、不适当力量声调、或嘴巴肌肉用力不协调。Dysarthria不是语言的障碍，Dysarthria的征候包含言语的含糊发音、迟缓、和困难的产生。Dysarthria的患者也会困难去控制他们言语的音高、音量、韵律和音质；其它关联的问题还包括流口水和困难的咀嚼和吞咽。不同于apraxia of speech，dysarthria的言语错误在每一时刻有很高的一致性。
Dysarthria的治疗中，补偿的策略经常被使用，dysarthria的个人可能会被建议在发音清晰结束时暂停呼吸，或在重要的语词之前停止呼吸；假使属于肌肉无力，它可能重视进行「口－面」练习，以帮助在说话上可以增强脸部和口部的肌肉力量。
大部份的dysarthric的说话者需要更多的时间去达到讯息沟通，周边的人应该去接纳他们说话时需要延长时间和尽量面对面的去倾听。当你不了解他们说什么，最好说出事实比你假装听得懂较好。适度的重复你对问题不懂的部份，以便他们只要去重复你没有听懂部份。例如：你听到「我想要一个○○」与其说对不起，让他们全部重复，不如复述同样的句子，借着提高音调，尝试询问「你想要一个○○」，或「你想要什么」来让当事人知道你不懂的部份而复述之。
然而，对有些人会因受损的情形而无法自己选择要不要用口语说话，因此替代或扩大系统经常被使用，这些可能是低科技或高科技的。低科技系统可能是一个沟通板，个别的指出图或字去表达个人要传递的讯息；有些是高科技的沟通器材，可以结合语音系统适时的传达当事人的沟通讯息。假使一个人使用扩大的或替代的辅助沟通系统，我们的态度应是考虑它对沟通的有效性和实用性，假使你藉由扩大系统可以了解他们所传递的讯息，无需坚持一定要「说」和「听」，这应该是对Dysarthria患者最基本的人性化的态度。
捌、 参考文献
一、 中文部份
1. 曹英娇（民85） 运动性言语障碍。载于语言病理学，第二卷，页233-282。
2. 郑静宜（民91）运动言语障碍。课堂讲义。
3. 锺玉梅（民76） 吶吃：原因、分类与言语特征。听语会刊，卷4期，页79-84。
4. 锺玉梅（民77） 吶吃评估与治疗。听语会刊，卷4期，页55-60。
二、 西文部份
1. Ronald Netsell （19？）The Dysarthrias。？ |
